Bulletin d'adhésion Association soumise à la loi du 1er juillet 1901. Pour qui vous souscrivez votre adhésion ? Vous même, professionnel de santéVotre structure (Cabinet, MSP, EHPAD, Association...) Votre nom* Votre prénom* Profession/Fonction* Nom de la structure* (Cabinet, MSP, EHPAD, ect...) N° ADELI, RPPS, SIRET* Adresse Postale*(professionnelle) Votre e-mail* Téléphone portable* Téléphone fixe* Souscrire à la CPTS c’est adhérer à la charte des valeurs. L'adhésion est libre, gratuite et renouvelable chaque année par tacite reconduction. Je suis volontaire pour participer aux groupes de travail. Je suis volontaire pour faire partie du Conseil d’Administration. J’autorise l’utilisation de mes coordonnées mentionnées ci-dessus par la CPTS du Pays Châtelleraudais. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de cette association et je m’engage à les respecter. Fait à, le * En cochant cette case, j'atteste avoir signé mon adhésion à la CPTS.