Vous êtes ? *
Un(e) Patient(e)Je suis une Structure / Partenaire

Vos Informations

Votre demande concerne aussi d'autres membres de votre foyer ? *
OuiNon

Mobilité : *
—Veuillez choisir une option—Je ne peux pas physiquement me déplacerJe peux me déplacer, mais je n’ai pas de moyen de transportJ’ai une voiture / un moyen de transport

Motif de recherche de médecin traitant : *
—Veuillez choisir une option—Nouvel(le) arrivant(e) sur le territoireMon médecin quitte le territoire ou/et arrête son activitéJe souhaite changer de médecin/cabinetAutre

Précisez nous votre besoin : *
—Veuillez choisir une option—Suivi RégulierConsultation Ponctuelle

Quel est le nom de votre dernier médecin traitant ? Et sur quelle commune il/elle exerce/exerçait ? *

ATTENTION

Au regard des tensions de l'offre médicale du territoire et des besoins de la demande, l’équipe de la CPTS vous oriente :

La prise de rendez-vous ainsi que la signature du contrat entre le patient et le médecin reste un acte volontaire qui engage les seules deux parties concernées et dans cette situation la CPTS ne peut s’engager.